Автор: Козупица Геннадий Степанович
Печать

Ожирение как болезнь образа жизни

Лучше всего ситуацию с ожирением демонстрируют цифры.

 

Так, в экономически развитых странах, включая Россию, 30% взрослого населения имеет избыточную массу тела. В некоторых возрастных группах этот показатель еще выше. Так у женщин в возрасте 30-55 лет избыточная масса тела регистрируется в 70-80% случаев, а ожирение - избыток веса, превышающий норму более, чем на 15% в 55% случаев.

[Ян Татонь, 1981, Е. А. Беюл и др. 1985].

 

 C избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития гипертонии, атеросклероза и ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа. Причем связь эта носит причинный характер. Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением.

 


В эпидемиологических исследованиях установлено, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата - остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепатобиллиарной зоны - дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желчно-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичника. На фоне ожирения у женщин довольно часто наблюдаются нарушения менструально-овариальной функции и бесплодие. Причем своевременная коррекция массы тела в ряде случаев приводит к нормализации цикла и к восстановлению фертильности.


Больные ожирением больше дней проводят на больничном листе, имеют больше осложнений после наркоза и оперативных вмешательств, чаще погибают в автомобильных авариях и катастрофах.


Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от пяти лет при небольшом избытке веса до 15 лет при выраженном ожирении.


Практически, в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением. Установлено, что если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, если бы была решена проблема злокачественных опухолей, средняя продолжительность жизни увеличилась бы только на 1 год.


Актуальность, проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество лиц, имеющих избыточный вес прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10% от их прежнего количества за декаду. Подсчитано, что если эта тенденция сохранится, то к средине следующего столетия все население экономически развитых стран будет болеть ожирением.


Столь интенсивный рост числа больных обусловлен прежде всего тем, что ожирение напрямую связано с образом жизни человека, и факторы образа жизни, способствующие нарастанию избыточного веса (гиподинамия, рафинированное питание с больной долей жиров и легкоусваиваемых углеводов) в настоящее время преобладают.


Соответственно растут и материальные расходы, которые приходится нести здравоохранению экономически развитых стран в связи с ожирением и его осложнениями. Так, в США в 1995 году эти расходы составили 49 млрд $, что примерно равно 7% бюджета, выделяемого в этой стране на нужды здравоохранения. Аналогично в Великобритании, где на лечение болезней, связанных с ожирением в 1995 году было израсходовано 10 млрд. фунтов стерлингов.


Не смотря на столь выраженную проблему, современное состояние лечения ожирения остается неудовлетворительным. Известно, что большинство из нуждающихся в лечении не могут к нему приступить из-за страха перед необходимостью длительное время соблюдать однообразную полуголодную диету. Большинству из приступивших к лечению не удается достичь нормальной массы тела, а достигнутые результаты чаще всего оказываются значительно меньше, чем ожидаемые. У большинства больных даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания и восстановление исходной или даже большей массы тела. Известно, что 90-95% больных восстанавливают исходную массу тела через 6 месяцев после окончания курса лечения.


К сожалению, в обществе, да и в сознании некоторых врачей, преобладает мнение, что ожирение, это личная проблема человека, прямое следствие ленивой праздной жизни и непомерного обжорства. Пожалуй, ни при какой другой болезни самолечение не практикуется с таким размахом как при ожирении. Практически любое популярное периодическое издание отводит место под десяток другой советов, как похудеть. Советов, не подкрепленных, как правило, никакой медицинской аргументацией. Бездействие врачей, неудовлетворительные результаты традиционного лечения, во многом обусловили широкое распространение и процветание целительских методов, сеансов массового кодирования, рекламирование и продажу "чудесных" средств, обещающих снижение веса без диет и прочих неудобств.


Такая ситуация во многом обусловлена тем, что мы до конца не знаем этиопатогенеза ожирения, или, можно сказать, что определенный прогресс в наших представлениях о причинах и механизмах нарастания избыточной массы жира, еще не нашел своего места в лечении больных.


Последнее десятилетие действительно отмечено новыми разработками в области этиопатогенеза ожирения. Тезисно можно отметить следующее.


Сформировалось представление об ожирении как о хроническом заболевании обмена веществ прогрессирующем при естественном течении, имеющем определенный круг осложнений и обладающем высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения.


Гипертоническая болезнь, атеросклероз и сахарный диабет второго типа в настоящее время рассматриваются как естественные и закономерные осложнения ожирения. Установлено, что в основе их патогенеза лежит явление снижения чувствительности тканей к инсулину (инсулинре-зистентность) и компенсирующая это состояние гиперпродукция инсулина клетками поджелудочной железы (гиперинсулинизм). Инсулинрези-стентность и гиперинсулинизм обычно наблюдаются при ожирении и патогенетически связаны со степенью выраженности избытка массы тела.


Сформирована концепция синдрома-Х или синдрома инсулинрези-стентности, который объединяет ожирение и перечисленные выше заболевания. Наметился подход, согласно которому своевременная коррекция избыточной массы тела есть ничто иное, как профилактика заболеваний из круга синдрома-Х. А если эти заболевания уже имеются и клинически проявляют себя, то снижение массы тела - патогенетически обусловленный аспект лечения этих заболеваний. Действительно, в большом количестве исследований установлено, что снижение массы тела ведет к снижению артериального давления у гипертоников, к уменьшению частоты приступов стенокардии у больных с ИБС и к улучшению контроля уровня гликемии у больных с сахарным диабетом 2 типа.


Согласно современным представлениям, в основе накопления массы жира лежит не столько энергетический дисбаланс (преобладание энергии потребления над энергией расхода) как полагали ранее, сколько дисбаланс нутриентов и частности жира. Установлено [Flatt J-P., 1988], что ожирение прогрессирует в том случае если масса съеденного жира превосходит возможности организма по его окислению.


Что касается углеводов, с чрезмерным потреблением которых до последнего времени связывали развитие ожирение, полагая, что их избыток переходит в организме в жиры, то, как было установлено в специальных исследованиях, углеводы в организме человека не являются источником жира. Синтез жира из глюкозы возможет только в том случае, если потребление углеводов (крахмала и сахара) за один прием достигает количеств более 500 г [Acheson K. J. et al. 1988].


Однако, большое количество углеводов в пище существенно снижает его способность по окислению жиров, поэтому питание с преобладанием углеводов, особенно легкоусваиваемых, так же может привести к нарастанию избыточной массы тела.


Потребление жира в количествах, больших, чем в среднем может быть обусловлено семейными привычками питания, низкой культурой питания, а чаще неверными представлениями населения о содержании жира в тех или иных продуктах. Так в частности бытует представление о растительных маслах, как о маслах "постных", тогда как их жирность обычно на 20-30% выше, чем у сливочного масла. Определенным дезориентирующим действием обладают и наименования продуктов. Так колбаса докторская, которую в обиходе часто называют обезжиренной на самом деле имеет жирность порядка 25-30%. Так называемое "легкое" масло. Жирность его составляет 65-68%. Жирность обычного сливочного масла - 72,5%. Часто врач ориентируя больного есть меньше жира в первую очередь имеет в виду сало, жирную свинину, сливочное масло. Однако в стакане обычной магазинной сметаны или в двух свиных сардельках содержится столько же жира сколько и в половине пачки сливочного масла. И если употребить такое количество масла за один прием пищи действительно трудно и для большинства людей практически невозможно, то выпить стакан сметаны или съесть две сардельки под силу каждому.


Рекомендуемая норма потребления жира, ориентированная кстати на здорового человека, имеющего нормальный вес, составляет 30% от суточной калорийности. В пересчете на мужчину, не занятого физическим трудом, это 900 ккал или 90 г жира. Усредненная рекомендуемая норма для женщины 70-80 г. Однако, как показывают расчеты, реальное потребление жира в экономически развитых странах составляет в среднем 40-45% от суточной калорийности, то есть 100 - 150 г жира в день. Во многом это обусловлено сформированной в последние несколько десятилетий культурой питания в сети закусочных быстрой еды - так называемая "кафетерий-культура". Гамбургеры, чисбургеры, мороженое, жареные пирожки, картофель фри - основные блюда таких закусочных - все это блюда с очень высоким содержанием жира.


Снижение способности организма к окислению жира может быть обусловлено наследственными причинами. Установлено, что у лиц, склонных к полноте, накопление жира начинается при содержании его в пище в количествах, значительно меньших, чем у лиц,, к полноте несклонных.


Согласно современным представлениям, человека можно признать склонным к полноте, если один из его родителей имеет избыточный вес. Действительно, вероятность иметь ожирение в этом случае приближается к 70-80%, тогда как в основной популяции она не превышает 25%.


Наследственную предрасположенность к развитию ожирения не следует понимать фатально. Вероятность иметь избыток веса у предрасположенных лиц действительно выше, чем у лиц, непредрасположенных, однако, своевременное и адекватное применение мер профилактики может снизить эту вероятность практически до нуля.


Снижение способности к окислению жира наблюдается в условиях гиподинамии. Видимо с этим связано увеличение жировой массы в условиях изменения двигательного режима, например у спортсменов после прекращения тренировок, или у военнослужащих, особенно рядовых, после демобилизации из армии. С ограничением двигательного режима, предположительно, связывают значительное учащение случаев ожирения у женщин на фоне беременности и лактации. Кстати, установлено, что в первые 2 года после рождения ребенка вес тела повышается в двух случаях из трех. Ожирение в этот период развивается практически с вероятностью в 100%, если к моменту беременности у женщины имелся избыточный вес, или она наследственно склонна к полноте.


Окисление жира снижается при отказе от курения. Связано это с тем, что никотин, содержащийся в сигаретах, в обычных условиях стимулирует расход энергии и повышает чувствительность жировой ткани к катехоламинам. Подсчитано, что в первый год после прекращения курения масса тела курильщика повышается в среднем на 10-12%. Подобным эффектом обладает и кофе ввиду стимулирующего действия кофеина на окислительные процессы в организме. Если по каким либо соображениям человек отказался от кофе, он рискует поправиться на те же 10-12% от исходного уровня.

 

Окисление жира может снижаться при некоторых эндокринных заболеваниях. В частности при гипотиреозе, заболевании, обусловленном недостаточностью продукции гормонов щитовидной железы тироксина и трииодтиронина. Известно, что эти гормоны усиливают процессы липолиза и окисления жирных кислот. Снижение окисления жира наблюдается и при инсуломе с гиперпродукцией гормона инсулина (органический гиперинсулинизм). Торможение липолиза (расщепления жира) - один из основных гормональных эффектов инсулина [Старкова Т.Н. 1991.].

 

Функциональный (вторичный) гиперинсулинизм наблюдается при синдроме Кушинга, заболевании, обусловленном гиперпродукцией гормонов коры надпочечников и в частности глюкокортикоидов, а так же при акромегалии, обусловленной гиперпродукцией гормона роста (сома-тотропного гормона). И глюкокортикойды и соматотропный гомон являются функциональными антагонистами инсулина, и повышение уровня этого гормона, в общем-то, носит физиологический характер. Однако, как полагают, именно с гиперинсулинизмом связано снижение окисления жира и развивающееся при этих синдромах ожирение.

 

Перечисленные выше ситуации по принятой классификации относятся к так называемому вторичному или эндокрино-метаболическому ожирению. Удельный вес этих форм ожирения не превышает 3% от общего количества больных. Значительно чаще встречается нейро-эндокринное или гипоталамическое ожирение. Согласно современным представлениям, в основе его развития лежит диэнцефальная дисфункция, то есть функциональное нарушение области мозга, регулирующей все виды обмена и пищевое поведение. Известно, что гипоталамус через ядра блуждающего нерва а так же с помощью гуморальных факторов регулирует продукцию инсулина клетками поджелудочной железы. Предположительно одна из причин нарастания жировой массы при этой форме ожирения так же заключается в функциональном гиперинсулинизме и снижении под действием инсулина способности к окислению жира.

Известно, что инсулин и уровень глюкозы крови могут прямо воздействовать на ядра гипоталамуса, ведающие пищевым поведением. В условиях гиперинсулинизма это может приводить к увеличению питания и, далее, к нарастанию массы тела.

[Акмаев И. К 1990]

 

Долгое время считалось, что в основе ожирения лежит гиперфагия. Однако, как было установлено в специальных исследованиях, потребление пищи, превосходящее средние значения, свойственно далеко не всем больным. Большая часть пациентов с ожирением потребляют пищи достоверно меньше, чем большая часть худых людей.

[George V., et al. 1989]


Снижение окисления жира закономерно связано с возрастом. Установлено, что каждая декада жизни после 30 лет сопровождается уменьшением окисления жира примерно на 10 г. Полагают, что с этим связано учащение случаев ожирения в популяции лиц в возрасте 40-60 лет. Ожирение в этом возрасте встречается в 3-4 раза чаще, чем в возрасте 15-25 лет.

 

Снижение окисления жира может наблюдаться на фоне длительного приема некоторых лекарственных препаратов [Крутикова Е. В., Преображенский Д. В. 1995], в частности препаратов раувольфии (резерпин, раунатин, кристипин, бринердин, раувазан и др.), а так же В-блокаторов (обзидан, пропраналол и др.). Эти препараты довольно широко применяются при гипертонической болезни. Напомним, что более чем у половины больных с эсенциальной гипертензией регистрируется избыточный вес, причем, как установлено, повышение артериального давления у них связано с избыточным весом патогенетически. В этой связи назначение им перечисленных выше препаратов врядли оправдано.


При прогрессировании ожирения наблюдается увеличение способности организма к окислению жира. Этот феномен обусловлен тем, что увеличенные адипоциты легче выделяют триглицериды в кровь, а при увеличении их концентрации в крови, ткани начинают отдавать им предпочтение в выборе субстратов для окисления. Подсчитано, что увеличение массы тела на 10 кг сопровождается усилением окисления жира на 15 - 20 г в день. Усиление окисления жира у больных с ожирением предохраняет их от дальнейшего нарастания массы тела делая избыток веса стабильным даже в условиях продолжающегося чрезмерного потребления жира [Schutz et al. 1992].


Снижение веса в ходе диетотерапии, наоборот, сопровождается снижением способности организма к окислению жира. Установлено, что уменьшение массы жира на 10 кг сопровождается снижением способности к окислению жира на 14 - 22 г в сутки. То есть, пациент, похудевший на 20 кг для того чтобы удержать полученный результат стабильным, должен уменьшить суточное потребление жира в среднем на 30-40 г [Lean M. E. J., James W. P. T. 1988]. Так как обычно эта величина не учитывается, ожирение рецидивирует по крайней мере в 9 случаях из 10.


Увеличение концентрации триглицеридов в крови у больных с ожирением хотя и предохраняет их от дальнейшего нарастания массы тела, тем не менее, существенно нарушает липидный состав крови, вызывая дислипидемию, что далее ведет к развитию и прогрессированию атеросклероза [Despres J.P et al. 1990].


Патогенез артериальной гипертензии, развивающейся на фоне ожирения, сявзан с такими обязательными проявлениями избыточного веса, как снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинрезистентностью) и компенсирующим это состояние гиперинсулинизмом. Известно, что на фоне гиперинсулинизма усиливается обратное всасывание натрия в канальцах почек. А увеличение уровня натрия в крови прямо ведет к гиперволемии, увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. Кроме того, на фоне гиперинсулинизма повышается активность симпатоадреналовой системы, что усиливает сосудистый тонус, повышает переферическое сосудистое сопротивление и, далее, так же ведет к повышению артериального давления [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991].


Патогенез сахарного диабета второго типа определяется снижением чувствительности тканей к инсулину, наблюдаемым при ожирении. Для преодоления инсулинрезистентности клеткам поджелудочной железы приходится увиличивать продукцию инсулина. Через какое то время может наступить истощение их функции и повышение уровня глюкозы в крови [Felber J. P. 1994].


Кстати, гиперинсулинизм и инсулинрезистентность могут развиваться и у лиц, имеющих нормальный вес. Обычно это происходит на фоне гиподинамии, при чрезмерном потреблении жиров, особенно животных, а так же в преклонном возрасте. При этом так же может наблюдаться весь спектр осложнений, характерных для ожирения [Aeicao?a I. I. Eicoieoa A. N. 1997]. Некоторые исследователи определяют метаболизм, наблюдаемый у таких больных, как метаболизм, подобный таковому при ожирении (like obesity metabolism).


К ожирению относятся ситуации, когда избыток жировой массы на 15% превышает идеальный вес* или на максимально допустимый вес** тела. Меньший избыток веса определяется как избыточный вес и рассматривается как предболезнь.


По степени выраженности избытка веса ожирение подразделяется на ожирение первой степени, когда избыток веса менее чем на 30% превышает максимально допустимый, второй степени, когда избыток веса, когда избыток веса меньше 50%, третей степени - избыток меньше 100% и четвертой степени - избыток больше 100% .


Этиопатогенетическая классификация ожирения подразделяет ожирение на первичные и вторичные формы. Вторичное или симпто-матическое ожирение включает в себя эндокрино-метаболическое ожи-рение, выше нами уже рассмотренное (ожирение при синдроме Кушинга, при гипотиреозе, при акромегалии и при инсуломе) и церебральное ожирение, связанное с заболеваниями и поражением головного мозга. При локализации очага поражения (опухоль, киста, рубец и т.п.) в областях мозга, связанных с регуляцией пищевого поведения, последнее нарушается, возникает гиперфагия, приводящая в дальнейшем к прогрессированию ожирения.


Отличительным свойством вторичных форм ожирения является уменьшение массы жировых отложений при успешном лечении основного заболевания.


Первичное ожирение, на долю которого приходится 90 - 95% всех случаев заболевания, в свою очередь подразделяется на алиментарно-конституциональную и нейроэндокринную (гипоталамическую) формы. Необходимо отметить, что абсолютно надежных и четких критериев дифференцированного диагноза этих форм не существует. В руководствах, посвященных этому вопросу, указывается, что алиментарно-конституциональное ожирение - доброкачественная медленно-прогрессирующая форма, довольно редко приводящая к развитию осложнений, отложение жира обычно пропорциональное и соответствующее полу. Нейро-эндокринное - наоборот, быстро прогрессирует, часто имеет осложнения (гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет), могут наблюдаться симптомы гипоталамической дисфункции - головные боли, нарушения сна, расстройства вигетатики и др., отложение жира непро-порциональное (выражено абдоминальное по типу синдрома Кушинга или глютеофеморальное по типу синдрома Барракера-Сименса).


Отметим, что далеко не все отечественные и зарубежные авторы поддерживают подобное подразделение [Терещенко И.В. 1991]. Действительно, при любом ожирении могут наблюдаться периоды быстрого набора массы, которые сменяются длительными периодами стабилизации. Наличие или отсутствие осложнений скорее определяются степенью ожирения, формой распределения жира, возрастом и продолжительностью заболевания, форма распределения жира (абдоминальная или глютеофеморальная), как было установлено в недавних исследованиях, определяется генетическими и эндокринными механизмами, но никак не гипоталамической дисфункцией. Да и сама гипоталамическая дисфункция (гипоталамический синдром) может развиваться уже вторично на фоне существующего ожирения. Другими словами, при анализе конкретных случаев заболевания, бывает довольно трудно выделить несомненно ней-роэндокринные формы, развитие которых связано с первичной гипоталамической дисфункцией.


Вместе с тем, мы полагаем, что наличие гипоталамической дисфункции следует отмечать в диагнозе, так как это несколько меняет схему лечения. Примерный диагноз мог бы звучать так:

Первичное ожирение 3 степени с выраженной гипоталамической дисфункцией.

 

В последние годы наметилась тенденция подразделять ожирение по признаку распределения жира на абдоминальное, когда основная масса жира расположена в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице (мужской тип ожирения) и глютеофеморальное с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах (женский тип ожирения). Обусловлено это тем, что при абдоминальном ожирении значительно чаще чем при глютеофеморальном наблюдаются осложнения. Установлено, что осложнения при абдоминальном ожирении наблюдаются в более молодом возрасте и при сравнительно меньшем избытке массы тела [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1996]. В этой связи в ряде руководств абдоминальное ожирение называют злокачественным ожире-нием.

 

Наиболее простой и достаточно надежный критерий подразделения ожирения по признаку распределения жира - это отношение размеров талии и бедер. Первый измеряется по окружности на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, второй - по большим вертельным буграм бедренных костей. При преимущественном глютнеофеморальном распределении жира у женщин это отношение меньше 0,81, соответственно, при абдоминальном - больше 0,81. У мужчин граница подразделения на абдоминальное и глютеофеморальное ожирение составляет 1,0.

 

В зависимости от того, нарастает в данный момент масса тела, остается стабильным или снижается, оправдано подразделение ожирения на прогрессирующее, стабильное или регрессирующее. Однако, до настоящего времени не ясно, сколько килограммов и за какой период следует набрать или потерять, что бы данное ожирение было отнесено к прогрессирующему или регрессирующему.
В зависимости от наличия или отсутствия осложнений ожирение может быть подразделено на осложненное или неосложненное.


С учетом сказанного выше примерный диагноз больного с ожирением мог бы быть сформулирован так:

Первичное ожирение 3 степени, прогрессирующее, с преимущест-венно абдоминальным распределением жира, с признаками гипоталамической дисфункции, осложненное гипертонической болезнью и атеросклерозом коронарных артерий.


Выше мы рассмотрели причины и условия развития ожирения. Можно выделить следующие факторы риска по заболеваемости ожирением и группы лиц вероятность нарастания массы у которых значимо превосходит среднюю:

 

  • Лица, у которых хотя бы один из родителей имеет избыточный вес.
  • Спортсмены, прекратившие тренировки, лица, уволенные в запас из армии или лица, по каким то соображениям ограничившие двигатель-ную активность
  • Больные, перенесшие тяжелые полостные операции или травмы и вынужденные длительное время проводить на постельном или ограни-ченном двигательном режиме
  • Женщины, период беременности и в течении 2-3 лет после родов
  • Люди, отказавшиеся от курения
  • Люди, вынужденные длительное время принимать препараты рау-вольфии или В-блокаторы
  • Лица с привычно большим потреблением жира
  • Лица среднего и пожилого возраста

 

Профилактика (предупреждение) развития ожирения в обшем может быть сведена к уравнению количества потребляемого и окисляемого жира. Это уравнение может быть достигнуто двумя путями - уменьшением суточного потребления жира и увеличением расхода энергии прежде всего за счет усиления двигательной активности. Эти пути могут использоваться по отдельности или, что несомненно лучше, в сочетании.


В настоящее время в популяционных исследованиях установлено, что вероятность развития ожирения тем меньше, чем меньше суточное потребление жира, поэтому, в профилактической работе необходимо стремиться ограничить потребленние жира на столько, на сколько это возможно при сохранении удовлетворительного качества жизни. Для того чтобы уменьшить потребление жира человек должен хотя бы примерно представлять его количество в тех или иных продуктах. Можно было бы предложить людям небольшие таблицы по его содержанию в наиболее популярных продуктах. Ниже, в разделе "лечение ожирения" мы приводим примерный вариант такой таблицы.


Что касается двигательного режима, то и здесь обнаруживается, что вероятность развития ожирения обратно пропорциональна физическим нагрузкам, совершаемым человеком. Врач или специалист валеолог в своей работе должен стремиться поддержать у человека ценность физических нагрузок, вызвать желание их исполнять.


Не смотря на важность проблемы ожирения, в настоящее время практически ни в одной стране мира нет целостной программы профилактики этого заболевания. Объясняется это или, возможно, недостаточным осознанием необходимости и насущности такой программы, или, скорее, отсутствием средств, действительно очень больших, необходимых на ее разработку и реализацию.


Попробуем, исходя из насущности этой программы наметить ее основные положения:


В виду высокой распространенности ожирения в популяциях экономически развитых стран, в виду роста заболеваемости профилактические мероприятия лучше направлять на все общество. Профилактика ожирения должна строиться на современны представлениях об этиологии и патогенезе этого заболевания, уже рассмотренных нами выше.


Наиболее прицельно и последовательно профилактические мероприятия должны проводиться в группах риска, перечисленных нами выше.


Через популярные медицинские издания, с помощью средств массовой информации общество должно получать сведения об опасностях для здоровья, возникающих при избыточной массе тела, о ситуациях, в которых вероятность развития ожирения достаточно высокая, о механизмах нарастания жировой массы, о свойствах тех или иных продуктов и блюд, о рискованных продуктах и блюдах и о элементарных мероприятиях и правилах, соблюдение которых существенно снижает риск развития ожирения.


Данная работа должна проводиться во всех группах населения с использованием форм, наиболее эффективных в тех или иных группах. Так, в частности в среди учащихся школ она должна проводиться школьными врачами и специалистами-валеологами. На предприятиях эта работа должна выполняться прикрепленными (цеховыми) врачами. Большая роль в профилактике ожирения принадлежит и семейным врачам. Зная образ жизни и питания в конкретной семье, ориентируясь на наличие избыточной массы у старшего поколения, они с помощью конкретных советов могут предупредить развитие ожирения у детей. Врачи в своей повседневной практике, выявляя больных ожирением могут и должны давать советы, касающиеся питания и образа жизни, которые могут быть напралены на профилактику нарастания массы у родственников больного.


И самое простое - любой продукт питания должен содержать в эти-кетной надписи сведения о составе и содержании жиров, белков и углеводов. Это правило желательно распространить и на блюда, приготовленные в учреждениях общепита.


Если бы лечение ожирения было простым делом, не требующем определенного настроя и напряжения от пациента, а от врача контроля и постоянной коррекции назначений, пожалуй не было бы и самой проблемы, и наши пациенты, подчиняясь столь естественному желанию похудеть, давно бы избавились от лишнего веса.


Не смотря на большое количество предлагаемых и, казалось бы, разных способов снижения избыточного веса, единственное, что действительно приводит к уменьшению массы жира - это энергетический дефицит, то есть преобладание расхода энергии над ее поступлением.


Наиболее простой и понятный способ создания энергетического дефицита - это гипокалорийная диета. Другие способы - физические нагрузки, применение тонизирующих препаратов и препаратов снижающих аппетит, психотерапия, рефлексотерапия и т.п. без специальной фиксации на соблюдении диеты эффективны лишь в небольшом проценте случаев (менее 10%) и обычно приводят к небольшим, нестойким и трудно контролируемым потерям веса (до 5-6 кг). Все перечисленные выше методы могут лишь дополнять диетотерапию. В этом случае они усиливают и оптимизируют ее эффект.


Однако, в процессе диетотерапии в большей или меньшей степени возникает ряд моментов, направленных на сохранение избытка массы. Вот некоторые из них.

Чувство голода

Физиологическая основа чувства голода - снижение уровня сахара в крови и уменьшение запасов гликогена в печени и в мышцах. Так как уменьшение запасов гликогена необходимо для запуска процессов окисления жира, что и происходит при назначении гипокалорийной диеты, чувство голода следует признать обязательным явлением, наблюдаемым на фоне диетотерапии.
Близко по ощущениям, но не по механизму возникновения чувство неудовлетворенности едой. Действительно, большинство диет содержат ограничения, а то и запреты на мучное, сладкое, соль, специи, жидкости состоят в основном из пресных и однообразных блюд.
Чувство голода и чувство неудовлетворенности качеством питания являют собой довольно существенную проблему для пациента, часто ведут к психо-эмоциональному напряжению, депрессии и побуждают пациента досрочно прекратить лечение.

Недостаток энергии потребления

Недостаточность энергии, поступающей с пищей приводит к со-кращению всех видов энергозатрат - обмена покоя, постпрандиального термогенеза и энергорасхода, связанного с мышечной деятельностью. Это явление следует рассматривать как меру адаптации к гипокалорийной диете. В его основе лежит уменьшение продукции тиреоидных гормонов и катехоламинов и снижение чувствительности тканей к действию этих гормонов. У пациентов на фоне гипокалорийной диеты наблюдается более глубокий и продолжительный сон, некоторое снижение температуры тела, замедление частоты и силы сердечных сокращений.
Уменьшение энерготрат на фоне диетотерапии снижает выраженность энергетического дефицита и уменьшает тем самым эффект лечения.
Кроме того, при ошибках в тактике лечения могут появляться нежелательные побочные эффекты, связанные в первую очередь с недостатком тех или иных компонентов пищи.

Недостаток белков

При недостатке в пище белков наблюдается расходование безжировых тканей, в первую очередь скелеткой мускулатуры.
С недостатком белка в пище может быть связано и снижение функции иммунной системы. Проявлением этого может стать повышенная заболеваемость простудными и инфекционными болезнями.
Норма потребления белка взрослым человеком составляет минимум 50-60 г в день. Из них более половины должно приходиться на животные белки. В ходе диеты необходимо стремиться хотя бы к поддержанию этого минимума. Известно, что расход белков мышц существенно сокращается, если параллельно с диетой назначаются физические нагрузки. При этом достаточно умеренных нагрузок типа 2-3 40-минутных тренировок в неделю (спортивная аэробика, плавание, езда на велосипеде по ровной дороге).

Недостаток углеводов

При недостатке углеводов в пище может развиться дефицит глюкозы в крови и, как следствие, состояние функциональной гипогликемии. Оно проявляется головной болью, нарушением поведения - агрессивность, депрессия, существенное снижение умственной работоспособности и концентрации внимания. Обычно подобные симптомы развиваются у части пациентов в первые 3-4 дня соблюдения гипокалорийной диеты. Далее они могут пройти, что видимо связано с адаптацией головного мозга к углеводному голоданию.

Дефицит жиров

Здесь имеет значение только недостаточность полиненасыщенных, и в частности, w-3 жирных кислот, которые являются необходимым компонентом клеточных мембран. При их дефиците возникают многообразные нарушения мембранного транспорта и мембранной чувтвительности к гормоном. Полагают, что их отсутствие в диете может приводить к нарушениям сердечного ритма вплоть до фибриляции желудочков и остановки сердца. w-3 жирные кислоты содержатся в жире морских рыб и в растительных маслах.

Недостаток витаминов

Витамины играют существенную роль во всех видах обмена веществ и являются незаменимыми компонентами пищи. При их дефиците развиваются многообразные нарушения обмена веществ вплоть до клинически выраженных гиповитаминозов.

Недостаток минералов, макро- и микроэлементов

При применении гипокалорийной диеты может развиться недостаток минералов в организме, что может сопровождаться многообразными нарушениями обмена веществ. Так при дефиците в пище кальция может развиться слабость сердечной деятельности, при недостатке калия - нарушения сердечной проводимости, при длительном дефиците железа - нарушение кроветворения и анемия. Дефицит йода может сопровождаться снижением функции щитовидной железы и т.д.

Недостаток пищевых волокон

Пищевые волокна являются необходимым и незаменимым компонентом пищи. Они нормализуют работу толстой кишки, адсорбируют на своей поверхности кишечные токсины, препятствуют всасыванию из кишечника сахаров и жиров. При их недостатке могут развиться нарушения состава бактериальной флоры кишечника (дисбактериозы). Недостаточное количество пищевых волокон в пище замедляет темп похудания.
Обычная норма потребления волокон - 40 г в день. Это количество содержится примерно в 700-900 г овощей, фруктов и ягод. Наиболее богатые волокнами продукты - малина, морковь, пшеничные отруби.


Прежде чем переходить к методологии лечения ожирения укажем несколько принципов, соблюдение которых в ходе лечения ожирения обязательно:

 

  • Лечение должно быть научно обоснованным, то есть все применяемые врачом методики должны быть научно разработаны, апробированы и внедрены в клинику в установленном медицинской практикой порядке.
  • Лечение ожирения должно быть более привлекательно, то есть с помощью медицинских средств пациенту должно быть облегчено соблюдение диеты и установленных режимов физических нагрузок.
  • Лечение ожирения должно быть необходимым, то есть пациент должен быть информирован об угрозе осложнений ожирения, уменьшении продолжительности предстоящей жизни и качества жизни в случае если он не снизит избыточную массу тела.
  • Лечение должно быть комплексным, то есть включать в себя воздействия на разные звенья патогенеза заболевания у данного больного. - Лечение должно быть доступным. Все назначения должны осуществляться с учетом личности пациента, его привычек питания и образа жизни.
  • Лечение должно быть оптимальным и основываться на дифференцированном подходе - другими словами, с учетом клиники (первичных или вторичных форм, наличия или отсутствия осложнений), образа жизни и индивидуальных особенностей питания, средства лечения (диета, физические нагрузки, медикаменты и др.) должны быть назначены в оптимальных режимах и дозах.
  • Лечение должно быть адекватным. То есть снижение веса должно достигаться только путем уменьшения жировой, но не мышечной массы.
  • Лечение должно быть безопасным для здоровья пациента, не снижать работоспособности и по возможности не ухудшать качества жизни.
  • Лечение должно быть непрерывным. После достижения снижения массы тела усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание эффекта и предотвращение рецидивов заболевания.

 

Согласно современным представлениям, рассмотренным нами выше, диета, направленная на лечение ожирения должна быть гипокалорийной, дефицит энергии в которой достигается за счет выраженного уменьшения потребления жиров и достаточно сниженного потребления углеводов. Диета должна включать нормальное количество белка, витаминов, минералов и микроэлементов, w-3 полинениасыщенных жирных кислот и пищевых волокон.


В зависимости от того, воспроизводятся все запреты и ограничения изо дня в день или в диете чередуются дни с разными режимами питания, диеты можно подразделить на монотонные и импульсные.
Как пример монотонной диеты, применяющейся в нашей стране можно привести диету №8, строящуюся на следующих принципах:

 

  • Ограничение суточной калорийности на 20-25%.
  • Резкое ограничение углеводов до 100-200 г в день в основном за счет легкоусваиваемых углеводов. Исключение из рациона сахара, кондитерских изделий, сладких напитков, меда, сладких фруктов и ягод.
  • Умеренное ограничение жиров в рационе в среднем до 65-75 г в сутки с пожеланием более половины этого количества употреблять в виде растительных жиров.
  • Физиологически нормальное количество белка (в среднем 70-90 г в сутки).
  • Ограничение свободной жидкости до 1 - 1,2 литра в день.
  • Для усиления эффекта используют разгрузочные дни, обычно с частотой 1 раз в неделю.

 

Назначение диеты происходит следующим образом. С больным проводят длительный инструктаж о принципах питания. Далее он получает на руки методичку, где описан примерный набор продуктов на день и их количество, а так же примерное меню-раскладку на 7 дней с описанием количеств продуктов, блюд и времени приемов пищи.


Данная диета имеет ряд недостатков, затрудняющих ее применение и снижающих эффективность лечения. Можно отметить следующие:

 

  • Плохая переносимость диеты из-за монотонного, пресного и безвкусного питания, с большим количеством запретов, а так же из-за резкого ограничения количества углеводов.
  • Имеются существенные технические трудности, связанные с назначением диеты. Диету должен назначать опытный врач диетолог, имеющий профессиональные знания по составу тех или иных продуктов, владеющий принципами замены одних продуктов другими. Опыт показывает, что врачи общей практики (терапевты и эндокринологи) имеют об этих вопросах самые общие представления. Как результат, всем пациентам без учета их пищевых пристрастий и особенностей предлагается примерная меню-раскладка, взятая из диетологического справочника.
  • Уменьшение доли углеводов в питании, как рекомендуется по диете №8, довольно быстро приводит к снижению энерготрат за счет уменьшения постпрандиального термогенеза и обмена покоя (основного обмена), что выражается в замедлении темпов снижения массы тела или в прекращении похудания
  • Диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой 90-95%

 

Не смотря на то, что в здравоохранении России данная диета в настоящее время применяется как основная в лечении ожирения, в доступной литературе мы не смогли найти величин, характеризующих ее эффективность. Ориентируясь на собственные данные по применению диеты №8 у больных ожирением, укажем, что она эффективна лишь у 70% пациентов и у 70% из них лишь в течении первого месяца лечения. Средний результат снижения веса за первый месяц лечения составляет 3-4,5 кг. Далее в большинстве случаев не смотря на продолжение диеты снижение веса прекращается или пациенты прекращают лечение не выдержав жестких условий монотонной диеты.


Недостатки диеты №8 заключаются, на наш взгляд, в том, что она не учитывает современных представлений о механизмах развития избыточной массы тела уже рассмотренных нами выше. Напомним, что, как было установлено, жир откладывается только в том случае, если его количество в пище преобладает над возможностями организма по его окислению. Увеличение количества жира в пище не усиливает его окисления и не сопровождается компенсаторным уменьшением потребления других нутриентов. Уменьшение же жира в пище не приводит к компенсаторному увеличению потребления других нутриентов (белков и углеводов) и сопровождается некоторым уменьшением привычной калорийности, что в ряде случаев уже само по себе может привести к снижению веса [Lawton C. L. 1994]. Существенно так же и то, что одностороннее ограничение жира в пище не сопровождается усилением аппетита и чувства голода. Установлено, что гипокалорийные диеты с резким ограничением жира и умеренным ограничением углеводов столь же эффективны, как и диеты с обратным соотношением нутриентов, но при этом переносятся гораздо легче.


Часть из указанных выше замечаний учтена в т.н. выражено низко-калорийной диете, которая в последние десять лет широко применяется в странах Запада. Диета характеризуется суточной калорийностью 500-800 ккал. Питание больных чаще осуществляется с помощью питательных смесей, состоящих или преимущественно из белка или из белка и углеводов в различных соотношениях (например, смесь Optifast-70, производства Sandoz Nutrition США, дневная порция которой состоит из 70 г белка, 30 г углеводов и 2 г жира). Дополнительно пациенты получают поливитаминные препараты, препараты пищевых волокон и полиненасыщенных жирных кислот. Данная диета эффективна практически в 100% случаев. Снижение веса при ее применении достигается даже у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Скорость снижения веса существенно варьирует и колеблется от 1,5 до 2 кг в неделю, хотя в некоторых случаях может достигать и 3-3,5 кг в неделю. Допускается применение этой диеты в амбулаторных условиях.


К недостаткам диеты с выражено низкой калорийностью можно отнести следующие:

 

  • Плохая переносимость, обусловленном монотонным, однообразным и низкокалорийным питанием
  • Адаптация организма к снижению калорийности питания, уменьшение расхода энергии и как результат - замедление темпов снижения массы тела или прекращение похудания
  • При применении диеты описаны осложнения и наиболее грозное из них - фибриляция желудочков с остановкой сердца
  • Диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой, близкой к 100%.

 

Диета с выражено низкой калорийностью в России пока еще не практикуется. Однако, возможность применения питательных смесей, позволяющая осуществить питание со строго заданной калорийностью и составом нутриентов, представляется нам весьма перспективной.


С целью улучшения переносимости лечения и профилактики рецидивов заболевания, на основе современных представлений о патогенезе ожирения нами был предложен способ лечения этого заболевания, сущность которого заключается в импульсном режиме диетотерапии, то есть в чередовании дней, проводимых в режиме выражено гипокалорийной диеты, питание в которые осуществляется с помощью питательной смеси "Доктор-слим", и дней, когда пациентам разрешают употреблять любые продукты с рекомендациями ограничить потребление жира и жиросодержащих продуктов.


Способ осуществляется следующим образом.


Накануне первого дня лечения пациенты проходят обследование. Собирается подробный анамнез о причинах появления избыточного веса и его динамике, выявляются сопутствующие заболевания и осложнения ожирения, если они имеются. Пациенты расспрашиваются об особенностях питания, выявляется отношение к тем или иным продуктам, о наличии пищевых аллергий.


Далее с пациентами проводится подробный инструктаж о соблюдении диеты. Объясняются ее принципы и механизмы действия. Кроме рекомендаций по питанию пациенты получают общие рекомендации по ведению более активного образа жизни.


В первый день лечения питание больных осуществляют смесью "Доктор-слим", которая разработана нами и состоит из соевых и молочных белков, углеводов (лактоза, сахароза), витаминов и минералов (ТУ 9223-40996156-97, гигиенический сертификат N900 от 21.03.97 г.). Состав смеси "Доктор-слим" приводится в таблице:

Состав смеси "Доктор-слим"
(на 100 г сухого продукта):

белок 42,0 г.
жир 2.1 г.
углеводы 40,0 г.
кальций 1,3 г.
фосфор 1,0 г.
магний 100,0 мг.
цинк 4,6 мг.
витамин C (аскорбиновая кислота) 11,0 мг.
тиамин (витамин B1) 0,4 мг.
рибофлавин (витамин B2) 1,5 мг.
никотиновая кислота (витамин PP) 0,9 мг.
пантотеновая кислота 3,4 мг.
витамин B6 0,4 мг.
фолиевая кислота  53,0 мкг.
витамин B12 4,5 мкг
витамин A 2400 МЕ.
витамин D 400 МЕ.
калорийность 339 ккал.

 


На день пациенты получают 100 г сухой смеси, которые растворяют в 1 литре воды с температурой 32-40ОС. Далее полученный раствор доводится до кипения, остужается при комнатной температуре и хранится в холодильнике. Кроме указанного питания пациенты получают на день овощи (кроме картофеля) в количестве 400-500 г в сыром или сваренном виде, но без добавления масел и сахара, и фрукты (кроме бананов) в количестве 200-300 г. Для улучшения переносимости лечения, в 14-15 часов разгрузочного дня пациенты получали диетический регулятор изолипан в дозе 15 мг (одна капсула).


На следующий день больные питаются по собственному выбору соблюдая две рекомендации. Во-первых, не увеличивать потребление крахмальных и сладких продуктов больше привычных количеств, во-вторых, ограничить потребление жирных и жиросодержащих продуктов до уровня 35-40 г в день. В пределах этого количества пациентам рекомендовалось более жесткое ограничение потребления животных жиров и менее жесткое - растительных. Для лучшего контроля жира в пище больные получают таблицу, где приведено содержание жира в наиболее часто употребляемых продуктах [Химический состав пищевых продуктов. Справочные таблицы... Под ред. И.М. Скурихина и В.А. Шатерникова. 1984].

Содержание жира в некоторых продуктах:

Продукт Количество жира, г в 100 г. продукта
говядина постная 5-10
говядина жирная до 30
сардельки свиные 28-32
колбаса молочная 25
свинина постная 25-35
сало 70-75
сливочное масло 75-80
сметана 25-40
твердые сыры 30-45
шоколад 40
сливочное мороженое 15
растительное масло 95
майонез 70
песочное печенье 12-25



Время последнего приема пищи как в разгрузочные дни, так и в дни обычного питания не лимитируется. Количество потребляемой жидкости и поваренной соли ограничивается только, если у больного имеется сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы или почек. В этом случае потребление жидкости и поваренной соли соответствовало рекомендуемому столами №№ 7 e 10.


Данная диета соблюдается пациентами до момента достижения желаемой массы тела, далее количество разгрузочных дней постепенно сокращается до двух раз в неделю в течении двух недель и далее до одного раза в неделю в течении месяца. Далее пациенты соблюдают принципы питания, выработанные в неразгрузочные дни, то есть питаются преимущественно маложирной пищей.


Данная методика была испытана нами у 43 больных 15 мужчин и 28 женщин с ожирением различной степени выраженности. Индекс массы тела (отношение массы тела, выраженной в килограммах к квадрату роста в метрах) составлял 35,0±0,7. У 19 пациентов отмечалось артериальное давление (АД) в покое выше 140/90 мм рт. ст.


Исходный уровень потребления энергии, измеренный с помощью дневников питания составлял 2400-2800 ккал (2656±114 ккал/сут.). Потребление жира - 123±13 г/сут, причем более половины этого количества приходилось на животные жиры (58,7±3,26%).


Пациентов осматривали еженедельно. В ходе осмотров фиксировали вес, измеряли артериальное давление, анализировали дневник питания. С больными проводили повторные инструктажи, в ходе которых уточняли принципы импульсной диеты.


В ходе диетотерапии потребление пищи составляло 560-600 (578±23,3) ккал в разгрузочный день и - 1800-2000 (1876±102,4) ккал в неразгрузочный день. Потребление жира в неразгрузочные дни так же снижалось до 35-42 г (37,7±3,56) г. Отметим, что данное уменьшение суточной калорийности числено равно уменьшению потребления жира. То есть, в неразгрузочные дни пациенты не уменьшали потребление других нутриентов (белка и углеводов).


Все пациенты хорошо переносили лечения. Не меняли привычного распорядка дня и рода занятий, сохраняли удовлетворительную работоспособность. Не отмечалось отказов от лечения и преждевременного его прекращения. Пациенты быстро привыкали ориентироваться в содержании жира в различных продуктах и пользовались предоставленной им таблицей лишь в течении первых двух недель. Многие пациенты, ранее неоднократно применявшие различные гипокалорийные диеты, находили предложенный им режим диетотерапии значительно более легким в плане переносимости и исполнения.


После 12 недельного курса диетотерапии, состоящего из 3 разгрузочных дней в неделю отмечается снижение массы тела на 8-14 кг (12,2±2,72 кг).
У всех 19 больных с исходно повышенным АД, наблюдалось его снижение, причем у 14 до нормальных значений.
В течении следующих 6 недель количество разгрузочных дней постепенно уменьшалось сначала до двух а затем и до одного раза в неделю. За это время у 28 больных продолжалось снижение веса в среднем на 1,8±0,34 кг. У 15 больных уровень веса оставался стабильным.
В течении следующих 12 недель больные соблюдали режим питания, соответствующий неразгрузочным дням. При этом у 30 больных отмечалось поддержание достигнутого веса, у 9 больных наблюдалось дальнейшее снижение массы тела в среднем на (1,4±0,13 кг), а у 4 больных произошел набор веса на 1,9±0,24 кг. У 19 больных из группы со стабильным весом удалось исследовать структуру питания спустя 3 месяца после окончания диетотерапии. При этом было установлено, что потребление жира ими оставалось на уровне 35-45 г в день. Причем более половины этого количества приходилось на растительные жиры. При анализе дневника питания у одного больного из группы, где вес несколько увеличился, установлено потребление жира на уровне 72 г в сутки.


Мы не наблюдали каких либо побочных эффектов, которые можно было бы связать с проводимым лечением и применением изолипана.


Приведем клинический пример.

Больная К. 41 года, рост 168 см, масса тела 89,6 кг, артериальное давление - 150 и 100 мм рт. ст. Диагноз - алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени. Артериальная гипертензия.


Пациентке назначен курс лечения, состоящий из импульсной гипокалорийной диеты с применением трех разгрузочных дней в неделю. В разгрузочные дни питание осуществлялось с помощью смеси "Доктор-слим" с добавлением указанных выше количеств овощей и фруктов. Во второй половине дня пациентка получала изолипан в дозе 15 мг. В соответствии с рекомендациями врача больная ежедневно совершала утреннюю гигиеническую гимнастику в течении 12 минут. Прочая физическая активность на фоне лечения не отличалась от исходной.


После первого месяца лечения вес пациентки снизился до 83,8 кг. Артериальное давление понизилось до значений, меньших 140 и 90 мм рт. ст. Самочувствие больной оставалось удовлетворительным. Пациентка отмечала обычную для себя работоспособность и физическую активность.


После 12 недель лечения масса тела пациентки уменьшилась до 74,9 кг, артериальное давление оставалось нормальным. Далее, в течении 6 недель, когда частота разгрузочных дней постепенно сокращалась, вес пациентки снизился до 72,5 кг. Артериальное давление оставалось ниже 140 и 90 мм рт.ст.


Соотнося вес больной с показателями, принятыми в России для определения избыточной массы тела, можно заключить, что на момент окончания курса диетотерапии у больной ожирение исчезло.


Пациентка была осмотрена через три месяца после окончания курса лечения. Масса тела составляла 73,3 кг, артериальное давление - 130 и 80 мм рт. ст. Пациентка отмечала, что соблюдение режима питания с меньшим количеством жира вошло у нее в стойкую привычку и исполняется автоматически.

 


Таким образом, импульсная гипокалорийная диета с избирательно сниженным содержанием жира в пище эффективна в плане снижения веса, а у больных с артериальной гипертензией она обладает гипотензивным эффектом. Данный метод хорошо переносится пациентами, не требует сложных ежедневных подсчетов суточной калорийности, прост в назначении и исполнении пациентами и не вызывает побочных эффектов.


Пожалуй, ни при каком другом заболевании фармакотерапия сама по себе не обладает столь низкой эффективностью и ни при каком другом заболевании именно с лекарственными формами пациенты не связывали бы столько надежд и ожиданий. Действительно ни один из препаратов не проявил своей активности при лечении ожирения в среде двойного слепого контроля.


Тем не менее, при назначении лекарств на фоне гипокалорийной диеты, мы можем наблюдать улучшение эффективности лечения.


Лекарственные средства, применяемые для лечения ожирения, можно подразделить на несколько групп:

  • Средства, влияющие на аппетит и пищевое поведение
  • Средства, повышающие тонус организма и расход энергии
  • Средства, влияющие на течение окислительных процессов в организме.

Средства, влияющие на пищевое поведение

Препараты, снижающие аппетит и уменьшающие потребность в пище (аноректики и диетические регуляторы) назначаются с целью улучшения переносимости диетотерапии.


Аноректики - центральные агонисты катехоламинов - амфепромон, дезопимон, мазиндол обладают выраженным тормозящим действием на аппетит, однако, многочисленные побочные эффекты существенно ограничивают их применение. Препараты этой группы могут повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, увеличивают потребность сердца в кислороде, снижают чувствительность тканей в инсулине. Именно по этому они противопоказаны при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, при нарушении толерантности к глюкозе и при сахарном диабете 2 типа, осложнениях, наблюдаемых при ожирении довольно часто. Все препараты этой группы при длительном приеме могут вызывать привыкание и пристрастие, поэтому, даже в тех случаях, когда они не противопоказаны, рекомендуемая продолжительность их применения не должна превышать трех месяцев. Аноректики не ведут к стойкой нормализации пищевого поведения. При их отмене восстанавливается прежний стереотип питания, а через какое-то время и прежний вес [Silverstone T. 1992].


В последние 10 - 15 лет в практике лечения ожирения появился новый диетический регулятор - изолипан (дексфенфлюрамин) - производство "Сервье" Франция [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1996]. Этот препарат специфически уменьшает потребление углеводов и жира, существенно не влияя на потребление белков. На фоне приема препарата отмечается уменьшение суточной калорийности питания на 20-40%.


Согласно фармакодинамическим исследованиям, препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимум его концентрации в крови достигается через 3-4 часа после приема внутрь. Период полувыведения изолипана составляет 18 часов.


Показано, что изолипан усиливает эффект диетотерапии. Существенно, что этот препарат не противопоказан при типичных осложнениях ожирения - артериальной гипертензии, атеросклерозе и сахарном диабете. Он не вызывает пристрастий. Имеются работы в которых изолипан применялся длительно - 6-12 месяцев [Wurtman R.J., Wurtman J. J. 1984].


До сих пор все клинические исследования выполнены с дозой изолипана по 15 мг дважды в день утром и вечером. Однако, в этих дозировках не менее чем в 20% случаев отмечаются побочные эффекты, наиболее частые из которых - повышенная утомляемость, сонливость, сухость во рту, поносы.


В нашем исследовании показано, что изолипан можно применять в дозе 15 мг однократно в разгрузочный день в рамках импульсной гипокалорийной диеты. В этом случае при улучшении переносимости лечения мы практически отсутствуют побочные эффекты, связанные с приемом препарата.

Средства, повышающие тонус организма и расход энергии

Наиболее часто применяются хорошо известные биостимуляторы - жень-шень, элеутерококк, китайский лимонник и др. Обоснование их применения заключается в том, что на фоне гипокалорийной диеты отмечается снижение расхода энергии, а средства, указанные выше могут расход энергии усиливать. Применяются эти средства в обычных терапевтических дозах.


Расход энергии усиливается и при назначении тиреоидных гормонов, однако, целесообразность их применения у больных с ожирением до сих пор дискутируется. Сторонники назначения тиреоидных гормонов приводят соображение, что при назначении гипокалорийной диеты довольно часто регистрируется угнетение их продукции (T3 low syndrom). Противники же их применения приводят довод, что наряду с усилением липолиза эти гормоны вызывают и катаболизм белков, что по логике должно увеличивать расход безжировой массы. Другими словами, вопрос о применении тиреоидных гормонов при ожирении не лишен перспектив, однако до настоящего времени не отработаны ни показания, ни режимы их применения.


Не следует забывать, что кофеин, содержащийся в кофе способен усиливать расход энергии за счет повышения чувствительности тканей к катехоламинам. Имеются работы, в которых показано увеличение эффекта диетотерапии на фоне применения кофеина. И хотя вопрос о назначении кофеина в виде препарата еще не отработан, кофе больным с ожирением, если нет противопоказаний, запрещать не следует.

Средства, влияющие на течение окислительных процессов в тканях

Здесь могут быть упомянуты витаминнные препараты, особенно витамины группы В. Поливитамины следует назначать и с заместительной целью. С заместительной целью следует назначать и препараты полиненасыщенных жирных кислот.

Перспективы фармакотерапии ожирения

В настоящее время проводятся исследования по возможности применения у больных ожирением средств, влияющих на всасывание из кишечника триглицеридов и моносахаридов. Уже есть данные, показывающие, что акарбоза (глюкобай), применяемая у больных с сахарным диабетом как средство, ингибирующее всасывание глюкозы, усиливает эффект диеты у больных с ожирением.


Способность уменьшать всасывание жира из кишечника демонстрирует и метилцеллюлоза. На этом принципе основано включение в диету больших количеств овощей и фруктов, богатых клетчаткой. Однако в настоящее время нет исследований, показывающих возможности метилцеллюлозы как лекарственного препарата в плане усиления эффекта диетотерапии у больных ожирением. Соответственно, не отработаны и дозы этого препарата.


Определенный прогресс в фармакотерапии ожирения мог бы быть связан с веществами, избирательно усиливающими транспорт жирных кислот в мышцы и В-окисление липидов. Однако, в настоящее время исследования в этой области только начинаются.

Физические нагрузки и их место в лечении ожирения

Из анализа литературы известно, что физические нагрузки приводят к достоверному уменьшению жировой массы только в том случае, если их интенсивность и продолжительность очень большая, например, сравнимая с военной подготовкой в армии. В обычных условиях требовать от пациента столь интенсивного режима нагрузок нереально. Тренировки же типа танцевальной аэробики или аналогичные нагрузки по 60 минут дважды в неделю не приводят к снижению массы тела, что было продемонстрировано в довольно большом числе исследований.


Тем не менее, применение нагрузок на фоне гипокалорийной диеты весьма целесообразно, так как это во-первых усиливает эффект самой диеты и, во-вторых, уменьшает расход безжировой массы.


Вместе с тем, оптимальные режимы нагрузок до настоящего времени не отработаны. Полагают, что определенным преимуществом облада-ют нагрузки небольшой интенсивности, на уровне 30-50% МПК, но продолжительные по времени (например, длительные пешие прогулки).


Необходимо подчеркнуть, что врач обязательно должен добиваться от пациента более активного образа жизни, тонизирующих зарядок, контрастных водных процедур, памятуя, что 70% энергии тратится человеком в условиях покоя и именно создание "более активного" покоя может поддержать энергорасход на достаточно высоком уровне.

Психотерапия

В соответствии с современными представлениями об этиологии и патогенеза ожирения, психотерапия, конечно же, не является ведущим методом лечения этого заболевания, однако с помощью психотерапевтических методов лечения у пациента может быть выработан новый стереотип питания и новый стереотип образа жизни, выработано конструктивное отношение к своей проблеме, усилена ценность задачи снижения массы тела, что, несомненно, в дальнейшем усилит и закрепит эффект лечения.


На Западе, наряду с индивидуальной работой (врач - пациент) практикуется метод лечебного коллектива, в котором пациенты обмениваются опытом решения трудностей, возникающих при соблюдении диеты и режима физических нагрузок, сообща находят выходы из тех или иных жизненных ситуаций, препятствующих снижению массы тела.


В России применение психотерапии в лечении ожирения только-только начинает развиваться. Следует отметить, что "кодирование", столь популярное в последнее время имеет очень мало общего с серьезной психотерапией.


М. Гинзбург, Г. С. Козупица


Читать статьи Г.С. Козупицы о проблемах позвоночника
В начало